Komplikasyon mu, malpraktis mi? Hukuki ayrım ve komplikasyon yönetimi

Malpraktis davalarında savunmanın en sık kullandığı kelime “komplikasyon”dur. Hastane ya da hekim, gerçekleşen zararın tıp literatüründe bilinen ve özenli davranışa rağmen ortaya çıkabilen bir sonuç olduğunu ileri sürer; bilirkişi raporu da çoğu zaman bu kelimeyle biter. Oysa bir sonucun “komplikasyon” olarak adlandırılması tartışmayı bitirmez. Belirleyici olan; riskin öngörülüp öngörülemeyeceği, önlenip önlenemeyeceği ve ortaya çıktıktan sonra zamanında fark edilip doğru yönetilip yönetilmediğidir.

Komplikasyonun hukuki anlamı

Hukuk Genel Kurulu malpraktis ile komplikasyonu açıkça ayırmaktadır: “Komplikasyon hekimin tıbbî müdahaleyi gerçekleştirirken her şeyi doğru yapmasına rağmen yine de istenmeyen bir sonucun meydana gelmesidir” (Yargıtay HGK, 11.11.2021, 2018/849 E., 2021/1385 K.). Kurul aynı yerde, komplikasyonun iyi ve doğru yönetilmiş olması kaydıyla hekimin sorumluluğunun doğmayacağını belirtmektedir. Danıştay da komplikasyonu, tıbbi girişim sırasında meydana gelen, öngörülmeyen veya öngörülse bile önlenemeyen istenmeyen sonuç olarak tanımlamaktadır.

Bu tanımlardan iki sonuç çıkar. Birincisi, komplikasyon kusursuzluğu varsayar; müdahalenin herhangi bir aşamasında tıp kurallarına aykırılık varsa, ortaya çıkan zarar literatürde bilinen bir tablo olsa bile malpraktis tartışması devam eder. İkincisi, komplikasyon tek bir an değil bir süreçtir; riskin gerçekleşmesi kusursuz olabilir, ama sonrasında yaşanan gecikme veya yanlış yönetim başlı başına kusurdur.

Hekim sonuç değil özen borcu altındadır ve basiretli bir meslektaşının göstereceği özen esas alınır (6098 sayılı TBK m. 506/2-3). Bu nedenle tıbben kabul edilen normal risk ve sapmalar çerçevesinde kalan istenmeyen sonuçlardan tazminat sorumluluğu doğmaz.

Öngörülebilirlik ve önlenebilirlik

Bir sonucun gerçekten komplikasyon olup olmadığı değerlendirilirken şu sorular sorulmalıdır:

• Endikasyon: Müdahale gerekli miydi, daha az riskli bir seçenek var mıydı?
• Hazırlık: Riski azaltacak ön tetkikler, konsültasyonlar ve önlemler alındı mı?
• Teknik: Müdahale tıbbi standarda uygun yapıldı mı? Zarar, işlemin doğal riski mi yoksa dikkatsiz bir hareketin sonucu mu?
• Takip: Bilinen erken belirtiler izlendi mi, hasta ne zaman ve hangi bulgularla değerlendirildi?
• Yönetim: Komplikasyon fark edildikten sonra tedaviye veya sevke ne kadar sürede geçildi?

Literatürde belirli bir oranla görüldüğünün söylenmesi tek başına yeterli değildir. Örneğin cerrahi sırasında komşu bir organın zarar görmesi, o cerrahinin bilinen riski olabilir; ancak cerrahtan bu riski bilmesi ve buna karşı önlem alması beklenir, somut olayda da riskin hangi önlemlere rağmen gerçekleştiği raporda açıklanmalıdır. Öngörülebilir ve önlenebilir bir zarar “komplikasyon” etiketiyle sorumluluk dışına çıkarılamaz.

Komplikasyonun geç fark edilmesi veya yanlış yönetilmesi

Uygulamada tazminat kararlarının önemli bir kısmı, ameliyatın kendisinden çok ameliyat sonrasındaki sürece ilişkindir. Hekim komplikasyon belirtilerini zamanında tanımak, gerekli tetkikleri istemek, müdahale etmek, kendi kurumunda imkân yoksa hastanın uygun merkeze güvenli şekilde sevkini organize etmekle yükümlüdür. Sık görülen kusurlu yönetim örnekleri şunlardır:

• ameliyat sonrası ağrı veya ateşle başvuran hastanın yalnızca ağrı kesiciyle eve gönderilmesi,
• görüntüleme ve laboratuvar tetkiklerinin geciktirilmesi,
• gerekli ekipmanı olmayan kurumda hastanın “kendi imkânlarıyla” başka hastaneye gitmesinin söylenmesi,
• gözlem kayıtlarının tutulmaması nedeniyle seyrin izlenememesi.

Danıştay’ın ifadesiyle “Komplikasyon sonrası yönetim süreci de hizmet kusurunun varlığını tespit etme adına önem arz etmektedir.” Özel hastanelerde aynı ölçüt, vekâlet sözleşmesinden doğan özen borcu çerçevesinde uygulanır; sevk organizasyonundaki eksiklik ve sterilizasyon gibi kurumsal yükümlülüklerdeki aksaklık hastanenin de sorumluluğunu doğurur.

Bilirkişi raporu ve ispat

Komplikasyon tartışması teknik bir tartışmadır ve mahkeme bunu bilirkişi incelemesiyle çözer (6100 sayılı HMK m. 266). Yargıtay ve Danıştay, yalnızca “komplikasyondur, kusur yoktur” sonucunu bildiren raporları yeterli görmemekte; raporun dosyadaki tüm belgeleri, hastanın başvuru tarihlerini ve tarafların somut iddialarını tartışmasını aramaktadır. Taraflar rapor kendilerine tebliğ edildikten sonra iki hafta içinde eksikliklerin tamamlattırılmasını, açıklama yapılmasını veya yeni bilirkişi atanmasını isteyebilir (HMK m. 281/1).

Etkili bir itiraz için bilirkişiye şu soruların yöneltilmesi istenmelidir: Gerçekleşen tablo bu müdahalenin bilinen bir riski midir? Risk, alınabilecek önlemlerle azaltılabilir miydi ve bu önlemler alınmış mıdır? İlk belirtiler hangi tarihte ortaya çıkmıştır ve özenli bir hekim tanıyı ne zaman koyardı? Gecikme olmasaydı sonuç değişir miydi? Bu sorular, özellikle Adli Tıp Kurumu raporlarına karşı üniversite heyetinden veya üst kuruldan rapor alınmasını sağlamakta etkilidir.

Komplikasyon ve aydınlatma

Bir sonucun komplikasyon olması, hastanın bu risk hakkında aydınlatılması yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz; tersine, muhtemel komplikasyonlar aydınlatmanın zorunlu içeriğidir (Hasta Hakları Yönetmeliği m. 15). Kusursuz bir müdahalede dahi, öngörülebilir bir komplikasyon anlatılmadan girişimde bulunulmuşsa sorumluluk aydınlatma eksikliği üzerinden doğabilir. Bu konu ayrı bir yazıda ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

Emsal kararlar

Yargıtay 3. Hukuk Dairesi, 15.02.2024, 2023/1273 E., 2024/632 K. Özel hastanede katarakt ameliyatı olan hastada göz içi enfeksiyonu (endoftalmi) gelişmiş, hasta gözünü kaybetmişti. Raporlara göre hekim, tedavi ekipmanı bulunmayan hastaneden hastanın sevkini organize etmemiş ve komplikasyon yönetimi tıp kurallarına uygun olmamıştı; aynı gün ameliyat edilen iki hastada enfeksiyon görülmesi sterilizasyonda hastanenin organizasyon kusurunu gösteriyordu. Daire, hekim ve hastaneyi müteselsil sorumlu tutan kararı onadı. Karar, komplikasyonun kendisi değil yönetimindeki eksikliğin sorumluluk doğurduğunu açıkça gösterir.

Danıştay 10. Daire, 26.04.2023, 2021/4381 E., 2023/2237 K. Devlet hastanesinde apandisit ameliyatı olan hasta, taburcu edildiği gün karın ağrısıyla acile başvurmuş, ağrı kesici yapılarak gönderilmiş; sonraki günlerde bağırsak perforasyonu nedeniyle sevk edildiği hastanede yeniden ameliyat olmuş ve aylar süren bir tedavi süreci yaşamıştı. Bilirkişi raporu tabloyu kusur yüklenemeyen nadir bir komplikasyon olarak nitelemiş, ancak ilk acil başvurusunu hiç değerlendirmemişti. Danıştay, tedavi sürecinin bütün olarak ele alınması gerektiğini, ilk başvurudaki müdahalenin ve taburcu kararının yeterliliğinin incelenmediğini belirterek Adli Tıp Üst Kurulundan rapor alınmak üzere kararı bozdu.

Yargıtay 3. Hukuk Dairesi, 05.02.2024, 2023/2647 E., 2024/462 K. Kolundaki kitlenin alınması için ameliyat edilen hastada sinir hasarı gelişmişti. Kapatılan 13. Hukuk Dairesinin önceki bozma kararı üzerine üniversiteden alınan üç kişilik heyet raporu, sonucun önceden öngörülemeyen bir komplikasyon olduğunu, hekimin komplikasyonu yönetmek için gereken özeni gösterdiğini, hastanın ise önerilen konsültasyonlara uymadığını belirtmişti. Davanın reddi onandı. Karar, komplikasyon savunmasının ancak öngörülemezlik ve doğru yönetim birlikte ortaya konduğunda sonuç verdiğini gösterir.

Sık sorulan sorular

Bilirkişi “komplikasyon” dedi; dava kaybedildi mi?

Hayır. Raporun, komplikasyonun öngörülebilir ve önlenebilir olup olmadığını ve sonrasındaki yönetimi gerekçeli biçimde tartışıp tartışmadığı denetlenmelidir. Eksik rapora iki hafta içinde gerekçeli itiraz edilmelidir.

Onam formunda bu risk yazıyordu; yine de tazminat istenebilir mi?

Riskin anlatılmış olması yalnızca aydınlatma tartışmasını kapatır. Riskin hatalı uygulama sonucu gerçekleşmesi veya geç fark edilip yanlış yönetilmesi hâlinde sorumluluk devam eder.

Komplikasyon gelişti, hastanede imkân yoktu; hekimin yükümlülüğü nedir?

Hekim, hastanın uygun merkeze zaman kaybetmeden ulaşmasını organize etmekle yükümlüdür. Hastayı yalnızca başka bir hastaneye yönlendirmek, Yargıtay’ın onadığı bir kararda kusurlu komplikasyon yönetimi sayılmıştır.

Kamu hastanesindeki komplikasyonlar için kime başvurulur?

Kamu hastanesinde dava hekime değil idareye karşı açılır ve hizmet kusuru idari yargıda tartışılır; bu konu ayrı bir yazıda ele alınmıştır.

Dayanak mevzuat

• 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu m. 506
• 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu m. 266, 281
• Hasta Hakları Yönetmeliği m. 15
• Yargıtay Hukuk Genel Kurulu, 11.11.2021, 2018/849 E., 2021/1385 K.
• Yargıtay 3. Hukuk Dairesi, 15.02.2024, 2023/1273 E., 2024/632 K.
• Danıştay 10. Daire, 26.04.2023, 2021/4381 E., 2023/2237 K.
• Yargıtay 3. Hukuk Dairesi, 05.02.2024, 2023/2647 E., 2024/462 K.